Riwayat Kesehatan
Peserta Didik TeSIS
2013 SMAN 8 Jakarta
1.
Nama :
…………………………………………………………………………………….(L/P)
2.
Kelas :
……………………………………………………………………………………..
3.
Kelompok :……………………………………………………………………………………..
4.
Keterangan Kesehatan
a. Apakah
Pernah menjalani Operasi 6 Bulan terakhir ? (Ya/Tidak)
b. Jika
Ya, sebutkan………………………………………………………………………
c. Dokter
Referensi : …………………………………………………………/HP…………………………………….
d. Apakah
memiliki penyakit kambuhan ? (Ya/Tidak)
e. Jika
ya, Sebutkan……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
f.
Golongan Darah : A/B/AB (-/+) /…………………….
5.
Nomor Telepon yang dapat dihubungi segera :
a. Ayah : …………………………………………………
b. Ibu : ………………………………………………….
c. Lainnya : ………………………………………………….
*) jika memiliki obat khusus mohon
dibawa serta oleh peserta didik selama kegiatan berlangsung, Pihak panitia yang
dapat dihub adalah Edi Pramono : 0812 8088 8041/ Waridin : 08129583413
Jakarta, …. Desember 2013
Ttd
Peserta didik
|
Orang Tua/Wali Peserta didik
|
(…………………………………………..)
|
(………………………………..)
|