Tuesday 10 December 2013

Form Riwayat Kesehatan


Riwayat Kesehatan
Peserta Didik TeSIS 2013 SMAN 8 Jakarta

1.       Nama                    : …………………………………………………………………………………….(L/P)
2.       Kelas                     : ……………………………………………………………………………………..
3.       Kelompok           :……………………………………………………………………………………..
4.       Keterangan Kesehatan
a.       Apakah Pernah menjalani Operasi 6 Bulan terakhir ? (Ya/Tidak)
b.      Jika Ya, sebutkan………………………………………………………………………
c.       Dokter Referensi : …………………………………………………………/HP…………………………………….
d.      Apakah memiliki penyakit kambuhan ? (Ya/Tidak)
e.      Jika ya, Sebutkan……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
f.        Golongan Darah : A/B/AB (-/+) /…………………….
5.       Nomor Telepon yang dapat dihubungi segera :
a.       Ayah      : …………………………………………………
b.      Ibu         : ………………………………………………….
c.       Lainnya : ………………………………………………….
*) jika memiliki obat khusus mohon dibawa serta oleh peserta didik selama kegiatan berlangsung, Pihak panitia yang dapat dihub adalah Edi Pramono : 0812 8088 8041/ Waridin : 08129583413

                                                                                Jakarta, …. Desember 2013
Ttd
Peserta didik





Orang Tua/Wali Peserta didik





(…………………………………………..)
(………………………………..)